РемеронВ аптеках Украины

• Международное название: Mirtazapine
• Фарм. группа: Антидепрессанты
• ATС-код: N06AX11
• Условие продажи: по рецепту

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Миртазапин является антагонистом пресинаптических ?2-рецепторов в ЦНС и усиливает центральную норадренергическую и серотонинергическую передачу нервных импульсов. Усиление серотонинергической передачи происходит исключительно через 5-HT1-рецепторы, поскольку миртазапин блокирует 5-HT2- и 5-HT3-рецепторы. Оба пространственных энантиомера миртазапина проявляют антидепрессивную активность, причем энантиомер S(+) блокирует ?2- и 5-HT2-рецепторы, а энантиомер R(-) блокирует 5-HT3-рецепторы. Кроме того, миртазапин блокирует Н1-рецепторы, что обусловливает его седативные свойства. В терапевтических дозах миртазапин практически не проявляет антихолинергической активности и не влияет на сердечно-сосудистую систему.
Фармакокинетика. После перорального приема миртазапин быстро всасывается. Биодоступность составляет приблизительно 50%. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается приблизительно через 2 ч. Примерно 85% миртазапина связывается с белками плазмы крови. Период полувыведения в среднем составляет 20–40 ч; в отдельных случаях — до 65 ч. Обычно у людей молодого возраста период полувыведения меньше, чем у лиц пожилого возраста. Продолжительный период полувыведения позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Равновесная концентрация активного вещества в плазме крови достигается через 3–4 дня, в дальнейшем она не изменяется. В диапазоне рекомендуемых доз фармакокинетические показатели миртазапина имеют линейную зависимость от дозы. Миртазапин активно метаболизируется и выводится из организма с мочой и калом на протяжении нескольких дней. Основными путями его метаболизма в организме является деметилирование и окисление с дальнейшей конъюгацией. Деметилмиртазапин также фармакологически активен. Клиренс миртазапина может снижаться при почечной или печеночной недостаточности.

Показания

депрессивные состояния всех степеней тяжести и разного происхождения.

Применение

Ремерон применяют 1 раз в сутки, желательно на ночь перед сном. Ремерон можно также делить на 2 дозы (1 раз утром и 1 раз вечером, большую дозу необходимо принимать на ночь).
Таблетки следует принимать внутрь, глотать, не разжевывая, при необходимости — запивать водой.
Пациентов с депрессией следует лечить в течение длительного времени по меньшей мере 6 мес до полного исчезновения симптомов.
Рекомендуется прекращать лечение миртазапином постепенно, во избежание симптомов отмены.
Взрослые
Эффективная суточная доза обычно составляет 15–45 мг; начальная доза 15 или 30 мг. Если начальная доза составляет 15 мг, а суточная — 15 или 45 мг, применяют таблетки соответствующей дозировки — 15 или 45 мг. Миртазапин начинает проявлять эффект после 1–2 нед лечения. Лечение адекватной дозой вызвает положительный ответ в течение 2–4 нед. При недостаточном ответе дозу можно увеличить. Если в течение следующих 2–4 нед ответа нет, препарат необходимо отменить. При необходимости применения в дозе 15 мг и 45 мг следует применять другую лекарственную форму с соответствующим дозированием.
Пациенты пожилого возраста
Рекомендованная доза такая же, как и для взрослых. С целью достижения удовлетворительного и безопасного результата увеличение дозы для пациентов пожилого возраста осуществляется под строгим контролем врача.
Почечная недостаточность
Клиренс миртазапина может снижаться у пациентов с почечной недостаточностью средней или тяжелой степени (клиренс креатинина ?40 мл/мин). Назначая Ремерон этой категории пациентов, необходимо контролировать клиренс креатинина.
Печеночная недостаточность
Клиренс миртазапина может уменьшаться у пациентов при печеночной недостаточности. Этот факт следует принимать во внимание, назначая Ремерон этой категории пациентов, особенно с печеночной недостаточностью тяжелой степени, поскольку такие пациенты не исследовались. Назначают Ремерон, начиная с минимальной дозы и контролируя клиренс миртазапина, особенно в случае повышения дозы.

Противопоказания

повышенная чувствительность к любому компоненту препарата. Одновременное применение миртазапина с ингибиторами MAO.

Побочные эффекты

у пациентов с депрессией проявлялись симптомы, которые могут быть связаны с самим заболеванием. Однако трудно определить, какие именно симптомы являются результатом болезни, а какие — результатом лечения препаратом Ремерон.
Наиболее распространенными побочными реакциями, которые возникают у более чем 5% пациентов, которых лечат препаратом Ремерон в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (см. ниже), проявляются в виде сонливости, седатации, сухости во рту, увеличении массы тела, повышении аппетита, головокружения и повышенной утомляемости.
Во всех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях пациентов (включая показания, кроме глубоких депрессивных расстройств) оценивали побочные действия препарата Ремерон. Мета-анализ включил 20 исследований с запланированной продолжительностью лечения до 12 нед с 1501 пациентами (134 пациенто–лет), которые получают дозы миртазапина до 60 мг, и 850 пациентов (79 пациенто–лет), которые получают плацебо. Расширенные фазы этих исследований были исключены, чтобы поддержать сравнимость с лечением плацебо.
Таблица 1 показывает частоту возникновения побочных реакций, которые возникали в клинических исследованиях. Часто побочные реакции были больше статистически значимыми на протяжении лечения препаратом Ремерон, чем плацебо, учитывая побочные реакции от спонтанных отчетов. Спонтанные побочные реакции, которые зафиксированы вследствие отчетности в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях пациентов, у которых не наблюдалось никаких случаев, связанных с приемом миртазапина, классифицировались как неизвестные.
Таблица 1
Побочные реакции препарата Ремерон.

Системы органов	Очень частые (?1/10)	Частые (?1/100 до ?1/10)	Нечастые (?1/1000 до ?1/100)	Редкие (?1/10 000 до ?1/1000)	Частота неизвестна
Общие проявления	Увеличение массы тела1
Системы крови и лимфы					Угнетение костного мозга (гранулоцито-пения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения) Эозинофилия
ЦНС	Сонливость1, 4 Седатация1, 4 Головная боль2	Летаргия1 Голово-кружение Тремор	Парестезия2 Усталость ног Синкопе	Миоклония	Судороги (кровоизлия-ния) Серотониновый синдром Парестезия слизистой оболочки полости рта
ЖКТ	Сухость во рту	Тошнота3 Диарея2 Рвота2	Оральная гипостезия		Отек слизистой оболочки полости рта
Кожи и подкожная клетчатка		Экзантема2
Костно-мышечная система		Артралгия Миалгия Боль в спине1
Эндокринная система					Нарушение секреции антидиуретического гормона
Обмен веществ	Повышение аппетита1				Гипонатриемия
Васкулярные проявления		Ортоста-тическая гипотензия	Артериальная гипотензия2
Общие проявления и реакции в месте введения		Периферические отеки1 Повышенная утомляемость
Гепатоби-лиарная система				Повышение активности транс-аминаз плазмы крови
Психиче-ские проявления		Нарушения сна Спутанность сознания Беспокой-ство2, 5 Бессон-ница3, 5	Ночные кошмары2 Мания Ажитация2 Галлюци-нации Психомо-торная возбуж-денность (в т.ч. акатизия, гиперки-незия)		Суицидальные мысли6 Суицидальное поведение6

 

1 Эти побочные реакции возникали с большей частотой во время лечения препаратом Ремерон, чем плацебо в клинических исследованиях.
2 Эти побочные реакции возникали с большей частотой во время лечения плацебо, чем препаратом Ремерон в клинических исследованиях, но статистически это не было значимым.
3 Эти побочные реакции возникали с большей частотой во время лечения плацебо, чем препаратом Ремерон в клинических исследованиях.
4 N.B. Снижение дозы обычно не ведет к уменьшению сонливости/седатации, но может угрожать эффективности антидепрессанта.
5 Возбуждение и бессонница (которые могут быть симптомами депрессии) могут развиться или ухудшиться вследствие лечения антидепрессантами. При лечении миртазапином были сообщения о развитии или ухудшении возбуждения и бессонницы.
6 Были сообщения о случаях суицидального мышления и суицидального поведения во время терапии миртазапином или сразу после прекращения лечения.
При оценке данных, которые были получены во время клинических исследований, наблюдалось временное увеличение трансаминазы и гамма–глютамилтрансферазы (однако не сообщалось о побочных реакциях связанных с препаратом Ремерон, которые возникали с большей частотой во время лечения препаратом Ремерон, чем плацебо).

Особые указания

Суицид/суицидальные мысли или ухудшение клинических симптомов.
Депрессия, связанная с повышенным риском проявлений суицидальных мыслей, нанесению себе вреда или суицида. Риск может длится до возникновения выраженной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или больше, пациенты должны находиться под строгим контролем до наступления такого улучшения. Согласно общему клиническому опыту, риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления.
Известно, что пациенты с суицидальными событиями в анамнезе, или пациенты, которые проявляют значительную степень суицидального мышления еще до начала лечения, имеют более высокий риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства, и должны находится под тщательным наблюдением в течение лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов, которые используются у взрослых с психическими расстройствами, показал повышенный риск развития суицидального поведения при приеме антидепрессантов в сравнении с пациентами ?25 лет, которые получали плацебо.
Тщательное наблюдение за пациентами, особенно с высоким риском к суицидальному поведению, должен сопровождаться терапией антидепрессантами, особенно при начальной терапии и после изменения дозировки. Пациентов (и сиделок пациентов) необходимо предупреждать о необходимости обращать внимание на любые клинические проявления, суицидальное поведение или мысли и необычные изменения в поведении, и обращаться за медицинскими рекомендациями немедленно, если такие симптомы присутствуют.
Принимая во внимание возможность самоубийства, особенно в начале лечения, пациенту необходимо давать только минимально необходимое количество таблеток Ремерона.
Угнетение функции костного мозга.
В течение лечения препаратом Ремерон сообщалось об угнетении функции костного мозга, которое обычно проявляется гранулоцитопенией или агранулоцитозом. Об обратимом агранулоцитозе сообщалось как о случае, который редко случался в клинических исследованиях препарата Ремерон.
В постмаркетинговый период сообщалось об очень редких случаях агранулоцитоза, в большинстве случаев обратимого, но в некоторых случаях со смертельным исходом. Смертельный исход наблюдался у пациентов старше 65 лет. Врач должен обращать внимание на такие симптомы, как лихорадка, боль в горле, стоматит или другие признаки инфекции. Когда возникают такие симптомы, лечение необходимо прекратить и провести клинический анализ крови.
Желтуха
Лечение необходимо прекратить, если возникнет желтуха.
Состояния, которые требуют наблюдения врача.
Осторожное дозирование, а также регулярное и тщательное наблюдение необходимо пациентам со следующими состояниями:
эпилепсия и органические поражения головного мозга: хотя клинический опыт показывает, что эпилептические приступы возникают редко при лечении миртазапином, как и при лечении другими антидепрессантами, Ремерон необходимо применять с особой осторожностью пациентам с эпилептическими приступами в анамнезе. Пациентам, у которых развиваются эпилептические приступы, или когда наблюдается увеличение частоты эпилептических приступов, лечение необходимо прекратить;
печеночная недостаточность: после 15 мг пероральной дозы миртазапина клиренс миртазапина уменьшается приблизительно на 35% у пациентов с печеночной недостаточностью легкой или средней степени тяжести по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Средняя концентрация миртазапина в плазме крови увеличивается приблизительно на 55%. Назначая 30 мг миртазапина, необходимо учитывать соотношение польза/потенциальный риск для пациента;
почечная недостаточность: после одноразовой 15 мг пероральной дозы миртазапина у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (клиренс креатинина ?40 мл/мин — 10 мл/мин) или тяжелой степени (клиренс креатинина ?10 мл/мин) клиренс миртазапина уменьшился приблизительно на 30 и 50% соответственно по сравнению со здоровыми пациентами. Средняя концентрация миртазапина в плазме крови увеличилась на 55 и 115% соответственно. Не наблюдалось никаких значительных отличий у пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (клиренс креатинина ?80 мл/мин — 40 мл/мин) по сравнению с контрольной группой. При назначение 30 мг миртазапина, необходимо учитывать соотношение польза/потенциальный риск для пациента и контролировать клиренс креатинина;
заболевания сердца, такие как нарушение проводимости, стенокардия и недавно перенесенный инфаркт миокарда, требуют обычных мер предосторожности и назначения сопутствующей терапии с осторожностью;
артериальная гипотензия;
сахарный диабет: у пациентов, больных диабетом, антидепрессанты могут влиять на уровень глюкозы крови. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или дозы пероральных гипогликемических препаратов, рекомендуется тщательное наблюдение.
Как и при применении других антидепрессантов, необходимо принять во внимание следующее:
при приеме антидепрессантов у пациентов больных шизофренией или другими психическими расстройствами, могут обостряться психотические симптомы; могут стать интенсивнее параноидальные мысли;
при лечении депрессивной фазы биполярного нарушения она может трансформироваться в маниакальную фазу. Необходимо тщательно наблюдать за пациентами с маниакальными или гипоманиакальными проявлениями в анамнезе. Прием миртазапина необходимо прекратить, если пациент входит в маниакальную фазу;
хотя привыкания к препарату Ремерон не возникает, постмаркетинговый опыт применения показывает, что внезапное прекращение лечения после продолжительного применения может иногда приводить к симптомам отмены. Большинство реакций отмены клинически выражены незначительно и проходят сами по себе. Среди разнообразных симптомов отмены, о которых сообщалось, наиболее частыми были головокружение, возбуждение, беспокойство, головная боль и тошнота. Хотя о них сообщалось как о симптомах отмены, необходимо понимать, что эти симптомы могут быть связаны с течением основного заболевания. Рекомендуется постепенно прекращать лечение миртазапином;
необходима осторожность при лечении пациентов с расстройствами функции мочеиспускания, в т.ч. при гипертрофии предстательной железы, пациентов с острой закрытоугольной глаукомой и увеличенным внутриглазным давлением (однако влияние препарата Ремерон маловероятно из-за очень слабой антихолинергической активности);
акатизия/психомоторное возбуждение: применение антидепрессантов связано с развитием акатизии, которая характеризуется субъективно неприятным или тревожным возбуждением с повышенной двигательной активностью. Наиболее вероятно, что эти симптомы могут возникнуть в течение первых нескольких недель лечения, поэтому увеличение дозы может быть вредным для здоровья.
Гипонатриемия
Очень редко сообщалось о гипонатриемии, которая связана с неадекватной секрецией антидиуретического гормона (АДГ), при применении миртазапина. Пациенты пожилого возраста или пациенты, которые принимают сопутствующую терапию, вызывающую гипонатриемию, требуют использования мер предосторожности.
Серотониновый синдром
Взаимодействие с серотонинергичными активными веществами: серотониновый синдром может возникнуть, когда селективные ингибиторы обратного захвата серотонина применяются вместе с другими серотонинергичными активными веществами. Симптомами серотонинового синдрома могут быть гипертермия, ригидность, миоклония, автономная нестабильность с возможными быстрыми колебаниями жизненно важных показателей. Изменение психического состояния включает спутанность сознания, раздраженность и крайнее возбуждение, которое прогрессирует до делирия и комы. С постмаркетингового опыта известно, что серотониновый синдром возникает очень редко у пациентов, которые применяют только Ремерон.
Пациенты пожилого возраста
Назначая Ремерон пациентам пожилого возраста, необходимо брать во внимание нежелательные эффекты при применения антидепрессантов. В клинических исследованиях препарата Ремерон возникновение побочные реакции у пожилых пациентов наблюдалось не чаще, чем у пациентов других возрастных групп.
Лактоза
Препарат содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, Lapp–лактазной недостаточностью или нарушением всасывания глюкозы–галактозы противопоказано принимать препарат.
Применение препарата в период беременности и кормления грудью. Ограниченные данные в плане применения миртазапина у беременных не указывают на увеличенный риск врожденных пороков. Исследования на животных не показали каких–либо тератогенных эффектов, которые проявлялись клиническими симптомами, однако наблюдалось неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие. Необходимо с осторожностью, учитывая соотношение польза/потенциальный риск для плода, при назначение препарата беременным. Если Ремерон применяется до рождения ребенка или непосредственно перед родами, рекомендуется проводить постнатальное наблюдение новорожденного, чтобы учесть возможные эффекты отмены.
Исследования на животных и имеющиеся ограниченные данные исследований на человеке показали проникновение миртазапина в грудное молоко в очень малом количестве. Решение относительно того, продолжать/прекратить кормление грудью или продолжать/прекратить терапию препаратом Ремерон должно приниматься с учетом преимуществ для ребенка и преимущества терапии препаратом Ремерон для женщины.
Дети
Ремерон не применяют для лечении пациентов до 18 лет. Поведение, связанное с суицидом (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и агрессивностью (преимущественно агрессия, негативизм и гнев) наиболее часто наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, которых лечили антидепрессантами, по сравнению с детьми и подростками, которых лечили плацебо. Если, основываясь на клинической необходимости, решение лечить все-таки принято, за пациентом необходимо тщательное наблюдение на предмет возникновения суицидальных симптомов. Кроме того, данные по долговременной безопасности у детей и подростков касательно роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития отсутствуют.
Влияние на способность управления автомобилем и другими механизмами Ремерон влияет на концентрацию внимания. Пациентам, принимающим антидепрессанты не следует заниматься потенциально опасными видами деятельности — в том числе управлением автомобилем или другими механизмами.

Взаимодействия

Фармакодинамические взаимодействия
Миртазапин не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или в течение 2 нед после окончания терапии. И наоборот, приблизительно 2 нед должно пройти, прежде чем пациенты, которые лечатся миртазапином, будут принимать ингибиторы МАО.
Одновременное применение с другими серотонинергичными активными веществами (L–триптофан, триптан, трамадол, линезолид, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин, литий и препараты с зверобоем (Hypericum perforatum) может привести к возникновению эффектов, связанных с серотонином, что требует особой осторожности при назначении;
Миртазапин может усиливать седативные свойства бензодиазепинов и других седативных препаратов (в частности, большинство антипсихотиков, антигистаминных антагонистов H1, опиоидов). Необходимо соблюдать осторожность, назначая эти препараты вместе с миртазапином;
Ремерон может усиливать депрессивное действие алкоголя на ЦНС. Поэтому пациентов необходимо предупреждать не употреблять алкогольных напитков во время приема миртазапина;
Миртазапин в дозах 30 мг 1 раз в сутки вызвал небольшое, но статистически значимое увеличение МНИ (международный нормализованный индекс, INR) у пациентов, которые применяли варфарин. Рекомендуется контролировать МНИ в случае сопутствующего лечения варфарином с миртазапином вследствие возможного повышения МНИ.
Фармакокинетические взаимодействия
Карбамазепин и фенитоин, индукторы CYP 3A4 увеличивают клиренс миртазапина приблизительно в 2 раза, и, как следствие, средняя концентрация миртазапина в плазме крови уменьшаются на 60% и 45% соответственно. Когда карбамазепин или любой другой индуктор печеночного метаболизма (такой как рифампицин) добавляется к терапии миртазапином, то дозу миртазапина необходимо увеличить. Если лечение таким лекарственным препаратом прекращается, может потребоваться уменьшение дозы миртазапина;
сопутствующее введение мощного ингибитора CYP 3A4 кетоконазола увеличило пиковые плазменные уровни и AUC миртазапина приблизительно на 40% и 50% соответственно;
когда циметидин (слабый ингибитор CYP 1A2, CYP 2D6 и CYP 3A4) вводится с миртазапином, средние плазменные концентрации миртазапина могут повыситься больше чем на 50%. Необходимо принимать меры предосторожности и уменьшать дозу, когда миртазапин вводится с мощными ингибиторами CYP 3A4, ингибиторами ВИЧ-протеазы, азольными противогрибковыми средствами, эритромицином, циметидином или нефазодоном;
исследования взаимодействия не выявили любых релевантных фармакокинетических эффектов при одновременном лечение миртазапином с пароксетином, амитриптилином, рисперидоном или литием.

Передозировка

в случаях передозировки Ремерона сообщалось об угнетении ЦНС с дезориентацией и продолжительной седацией, что сопровождалось тахикардией и слабой гипо- или гипертензией. В случае передозировки больному необходимо провести промывание желудка и соответствующее симптоматическое лечение для поддержки функций жизненно важных органов и систем.

Условия хранения

в сухом, защищенном от света месте при температуре 2–30 °С.