- Международное название: Darunavir
- Фарм. группа: Противовирусные препараты прямого действия
- ATС-код: J05AE10
- Условие продажи: по рецепту
ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ПРЕЗИСТА®
(PREZISTA®)
Склад:
діюча речовина: darunavir;
1 таблетка містить дарунавіру етанолату в кількості, що відповідає 75 мг або 150 мг дарунавіру;
допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна, кремнію діоксид колоїдний безводний, кросповідон, магнію стеарат;
склад плівкової оболонки: OPADRY II White 85F18422 (макрогол 3350, титану діоксид (Е 171), тальк).
Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.
Основні фізико-хімічні властивості:
таблетки по 75 мг: білі овальні таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з написом «75» з одного боку та «ТМС» - з іншого;
таблетки по 150 мг: білі овальні таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з написом «150» з одного боку та «ТМС» - з іншого.
Фармакотерапевтична група. Противірусні засоби для системного застосування. Інгібітори протеази. Код АТХ J05A Е10.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Механізм дії.
Дарунавір є інгібітором димеризації та каталітичної активності протеази вірусу імунодефіциту людини першого типу ВІЛ-1 (КD 4,5 х 10-12 М). Препарат вибірково інгібує розщеплення поліпротеїнів Gag-Pol ВІЛ в інфікованих вірусом клітинах та запобігає утворенню повноцінних вірусів.
Противірусна активність in vitro.
Дарунавір виявляє активність проти лабораторних штамів та клінічних ізолятів ВІЛ-1 та лабораторних штамів ВІЛ-2 в гостро інфікованих лініях Т-клітин, людських мононуклеарних клітинах периферичної крові та моноцитах/макрофагах людини з середніми значеннями ЕС50 в межах 1,2-8,5 нМ (0,7 – 5,0 нг/мг). Дарунавір виявляє антивірусну активність in vitro проти широкого спектра ВІЛ-1 групи М (A, B, C, D, E, F, G) та первинних ізолятів групи О з ЕС50 значеннями в межах від <0,1 до 4,3 нМ. Ці значення ЕС50 значно нижчі 50 % клітинної токсичної концентрації в межах від 87 мкМ до >100 мкМ.
Резистентність.
In vitro селекція вірусів, резистентних до дарунавіру, з немутантного типу ВІЛ-1 була тривалою (> 3 років). Відібрані віруси були не здатні до росту у присутності дарунавіру в концентраціях більше 400 нМ. Віруси, що були відібрані у цьому стані та виявляли знижену чутливість до дарунавіру (діапазон: зміна у 23-50 разів), містили від 2 до 4 амінокислот, заміщених у гені протеази. Ідентифікація фактора, що визначає зниження чутливості до дарунавіру у цих вірусів, досліджується.
Клінічні випробування за участю пацієнтів, яким застосовували антиретровірусну терапію, показали, що вірусологічна відповідь на Презисту®/низькі дози ритонавіру знижувалася, якщо початково були присутні 3 або більше мутацій, що спричинювали резистентність до дарунавіру (DRV-RAMs) (V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L чи M, T74P, L76V, I84V та L89V), або якщо ці мутації розвивалися протягом лікування.
Підвищена базова кратна зміна (КЗ) дарунавіру в ЕС50 пов’язувалась зі зниженою вірусологічною відповіддю. Були ідентифіковані верхня і нижня клінічні точки розділення 40 і 10. Ізоляти з базовою КЗ ≤ 10 є чутливими; ізоляти з КЗ > 10-40 мають знижену чутливість; ізоляти з КЗ > 40 є резистентними.
Найнижча частота випадків розвитку резистентності вірусів ВІЛ спостерігалася у пацієнтів, які раніше не застосовували антиретровірусну терапію та вперше лікуються дарунавіром у комбінації з іншими антиретровірусними препаратами.
Перехресна резистентність.
Дарунавір має знижену у < 10 разів чутливість до 90 % з 3309 клінічних ізолятів, резистентних до ампренавіру, атазанавіру, індинавіру, лопінавіру, нелфінавіру, ритонавіру, секвінавіру та/або типранавіру, яка показує, що вірусна резистентність до більшості інгібіторів протеаз залишається чутливою до дарунавіру.
Фармакокінетика.
Фармакокінетичні властивості дарунавіру, що застосовувався в комбінації з ритонавіром, вивчали у здорових дорослих добровольців та у ВІЛ-1-інфікованих пацієнтів. Концентрації дарунавіру в плазмі були вищими у пацієнтів, інфікованих ВІЛ-1, ніж у здорових добровольців. Цю розбіжність можна пояснити більш високими концентраціями альфа-1-кислого глікопротеїну (AAG) у пацієнтів, інфікованих ВІЛ-1, внаслідок чого більша кількість дарунавіру зв’язується з AAG плазми, тим самим збільшуючи концентрацію дарунавіру в плазмі. Дарунавір метаболізується переважно ферментами CYP3A. Ритонавір інгібує ферменти CYP3A печінки і, таким чином, суттєво збільшує концентрацію дарунавіру в плазмі.
Абсорбція.
Після перорального застосування дарунавір швидко абсорбується в шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація дарунавіру в плазмі в присутності низької дози ритонавіру досягається через 2,5-4,0 години. Абсолютна біодоступність однієї дози дарунавіру (600 мг) при застосуванні внутрішньо становить близько 37 % і збільшується до 82 % у присутності ритонавіру (100 мг два рази на добу). Загальний фармакокінетичний ефект ритонавіру виявляється приблизно в 14-разовому збільшенні концентрації дарунавіру в плазмі після одного прийому внутрішньо 600 мг дарунавіру в комбінації з ритонавіром (100 мг двічі на добу).
При застосуванні натще відносна біодоступність дарунавіру в присутності низької дози ритонавіру була нижчою, ніж при застосуванні під час вживання їжі. Таким чином, таблетки Презиста® слід приймати разом із ритонавіром під час вживання їжі. Характер їжі не впливав на концентрацію дарунавіру в плазмі.
Розподіл.
Близько 95 % дарунавіру зв’язується з білками плазми, насамперед з альфа-1-кислим глікопротеїном.
Після внутрішньовенного введення об’єм розподілу дарунавіру становив 88,1 ± 59,01 (середнє значення ± SD) і збільшувався до 131 ± 49,91 (середнє значення ± SD) у присутності 100 мг ритонавіру двічі на день.
Метаболізм.
В експериментах in vitro на мікросомах печінки людини було показано, що дарунавір піддається переважно окиснювальному метаболізму. Дарунавір інтенсивно метаболізується в печінці системою цитохрому CYP майже виключно ферментом CYPЗА4. Дослідження, в якому здорові добровольці приймали І4С-дарунавір, показало, що більша частина радіоактивності в плазмі після одноразового застосування 400 мг дарунавіру та 100 мг ритонавіру припадала на долю незмінений дарунавір. У людини ідентифіковано щонайменше 3 окиснені метаболіти дарунавіру; активність усіх метаболітів щодо дикого типу ВІЛ була щонайменше у 10 разів меншою від активності самого дарунавіру.
Виведення.
Після одноразового застосування 400 мг І4С-дарунавіру та 100 мг ритонавіру близько 79,5 % та 13,9 % радіоактивності визначалося в калі та сечі відповідно. На незмінний дарунавір приходилося близько 41,2 % та 7,7 % радіоактивності в калі та сечі відповідно. Кінцевий період напіввиведення дарунавіру становив близько 15 годин при його застосуванні в комбінації з ритонавіром. Кліренс дарунавіру після внутрішньовенного введення 150 мг становив 32,8 л/г (без ритонавіру) та 5,9 л/г в присутності низької дози ритонавіру.
Особливі групи.
Діти.
Фармакокінетика дарунавіру у комбінації з ритонавіром у 74 пацієнтів, віком від 6 до 17 років з масою тіла не менше 20 кг, яким вже застосовувалося антиретровірусне лікування, показала, що розподіл дарунавіру/ритонавіру у дозах, залежних від маси тіла, був порівнянним з розподілом у дорослих, які приймали комбінацію Презиста®/ритонавір у дозі 600/100 мг 2 рази на добу.
Фармакокінетика дарунавіру у комбінації з ритонавіром у 14 пацієнтів, віком від 3 до 6 років та масою тіла не менше 15 кг, але на більше 20 кг, яким вже застосовувалося антиретровірусне лікування, показала, що розподіл дарунавіру/ритонавіру у дозах, залежних від маси тіла, був порівнянним з розподілом у дорослих, які приймали комбінацію Презиста®/ритонавір у дозі 600/100 мг 2 рази на добу.
Фармакокінетика дарунавіру у комбінації з ритонавіром один раз на добу у 12 пацієнтів, віком від 12 до 18 років та з масою тіла не менше 40 кг, яким раніше не застосовували антиретровірусну терапію, показала, що розподіл дарунавіру у дозах Презиста®/ритонавір 800/100 мг один раз на добу був порівнянним з розподілом у дорослих, які приймали комбінацію Презиста®/ритонавір у дозі 800/100 мг 1 раз на добу. Тому аналогічний режим дозування 800 мг 1 раз на добу рекомендований і для дітей віком від 12 до 18 років з масою тіла понад 40 кг, яким раніше застосовували антиретровірусне лікування, за відсутності мутацій ВІЛ-1, що спричиняють резистентність до дарунавіру (DRV-RAMs)1, та кількості РНК ВІЛ-1 у плазмі крові <100 000 копій/мл та CD4+ ≥100 клітин/106/л.
1 (DRV-RAMs): V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V та L89V
Фармакокінетика дарунавіру у комбінації з ритонавіром один раз на добу у 10 пацієнтів, віком від 3 до 6 років з масою тіла від 14 до 20 кг, яким раніше вже застосовували антиретровірусну терапію, показала, що розподіл дарунавіру у дозах, залежних від маси тіла, був порівнянним з розподілом у дорослих, які приймали комбінацію Презиста®/ритонавір у дозі 800/100 мг 1 раз на добу. Також фармакокінетичне моделювання розподілу дарунавіру у пацієнтів віком від 3 до 18 років підтвердило, що розподіл дарунавіру є зіставним з таким, що спостерігався під час клінічних досліджень, та дало змогу встановити рекомендації з дозування для пацієнтів дитячого віку з масою тіла не менше 15 кг, яким раніше не застосовували антиретровірусної терапії або яким вже застосовували антиретровірусне лікування, за відсутності мутацій ВІЛ-1, що спричиняють резистентність до дарунавіру (DRV-RAMs)1, та кількості РНК ВІЛ-1 у плазмі крові <100 000 копій/мл та CD4+ ≥100 клітин/106/л.
1 (DRV-RAMs): V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V та L89V
Пацієнти літнього віку.
Популяційний фармакокінетичний аналіз продемонстрував відсутність значних розбіжностей фармакокінетичних параметрів дарунавіру у ВІЛ-інфікованих пацієнтів віком 18-75 років (із врахуванням 12 ВІЛ-інфікованих пацієнтів віком від 65 років). Однак була доступна лише обмежена кількість даних щодо пацієнтів віком від 65 років.
Стать.
Популяційний фармакокінетичний аналіз виявив дещо вищі (16,8 %) концентрації дарунавіру у ВІЛ-інфікованих жінок, ніж у ВІЛ-інфікованих чоловіків. Така розбіжність не є клінічно значущою.
Пацієнти з порушенням функції нирок.
Результати досліджень із застосуванням 14С-дарунавіру в комбінації з ритонавіром показали, що близько 7,7 % прийнятої дози екскретувалось із сечею у незміненому вигляді. У пацієнтів із порушенням функції нирок фармакокінетику дарунавіру не вивчали, але популяційний фармакокінетичний аналіз продемонстрував відсутність значних відмінностей фармакокінетики дарунавіру у пацієнтів з помірно вираженими порушеннями функції нирок (кліренс сироваткового креатиніну 30-60 мл/хв, n=20).
Пацієнти з порушенням функції печінки.
Дарунавір метаболізується та виводиться переважно через печінку. У дослідженнях різноманітних доз при одночасному застосуванні Презисти® з ритонавіром (600/100 мг) двічі на день було встановлено, що загальна концентрація дарунавіру в плазмі у пацієнтів із середньою (клас А, n =8) та помірною (клас В, n=8) печінковою недостатністю була схожою з такою у здорових добровольців. Однак концентрація вільної фракції дарунавіру була близько 55 % (клас А) і 100 % (клас В) відповідно. Клінічна важливість підвищення невідома, однак застосовувати Презисту® слід з обережністю. Вплив тяжкої печінкової недостатності на фармакокінетику дарунавіру не досліджувався.
Клінічні характеристики.
Показання.
Препарат Презиста® у комбінації з низькою дозою ритонавіру (Презиста®/ритонавір) та іншими антиретровірусними лікарськими засобами показаний для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-1).
Препарат Презиста® 75 мг та 150 мг показаний:
для лікування інфекції ВІЛ-1 у дорослих пацієнтів, яким раніше вже застосовували антиретровірусне лікування, включаючи тих пацієнтів, які отримували інтенсивну антиретровірусну терапію;
для лікування інфекції ВІЛ-1 у дітей віком від 3 років з масою тіла не менше 15 кг.
На початку лікування Презистою® одночасно з низькою дозою ритонавіру слід враховувати історію лікування кожного пацієнта та форми мутацій, асоційовані з різними антиретровірусними засобами. Слід керуватися результатами генотипне та фенотипне тестування (якщо це можливо) та історією лікування пацієнта при застосуванні Презисти®.
Протипоказання.
Гіперчутливість до дарунавіру або допоміжних речовин, що входять до складу препарату.
Тяжка печінкова недостатність (клас С за класифікацією Чайлда-П’ю).
Одночасне застосування комбінації рифампіцину та Презисти® з низькою дозою ритонавіру.
Одночасне застосування комбінації лопінавіру/ритонавіру з Презистою®.
Одночасне застосування з рослинними препаратами, що містять екстракт звіробою (Hypericum perforatum).
Одночасне застосування дарунавіру з низькою дозою ритонавіру та активними субстанціями, кліренс яких значною мірою визначається активністю ізоферменту CYPЗА та збільшення концентрації яких у плазмі пов’язано з розвитком серйозних та/або загрозливих для життя побічних ефектів. До таких препаратів належать:
- альфузозин;
- аміодарон, бепридил, дронедарон, хінідин, ранолазин, системний лідокаїн (антиаритмічні/ протиангінальні лікарські засоби);
- астемізол, терфенадин (антигістамінні препарати);
- колхіцин при застосуванні пацієнтам з нирковою та/або печінковою недостатністю (проти подагри);
- препарати, що містять алкалоїди ріжків (дигідроерготамін, ергоновін, ерготамін та метилергоновін);
- цисаприд (препарати, що збільшують моторику травного тракту);
- пімозид, кветіапін, сертиндол (нейролептики);
- тріазолам, мідазолам, що приймаються перорально (седативні/снодійні); застереження щодо парентерального застосування мідазоламу див. у розділі «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»;
- силденафіл, що застосовується для лікування легеневої артеріальної гіпертензії, аванафіл (інгібітори фосфодіестерази 5 типу);
- симвастатин і ловастатин (інгібітори HMG-CoA редуктази) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
- тикагрелор (антитромбоцитарні засоби).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Дослідження взаємодії проводилося тільки за участю дорослих.
Дарунавір і ритонавір є інгібіторами CYP3A, CYP2D6 та Р-гп. Одночасне застосування дарунавіру, ритонавіру та лікарських засобів, які переважно метаболізуються CYP3A та/або CYP2D6 або транспортуються Р-гп, може призвести до підвищення концентрації цих лікарських засобів у плазмі крові, що може збільшити або подовжити їх терапевтичний ефект та побічні реакції.
Комбінацію Презиста®/ритонавір не слід застосовувати одночасно з препаратами, кліренс яких багато в чому визначається ізоферментом CYP3A4 та збільшення концентрації яких в плазмі може спричиняти серйозні та/або загрозливі для життя побічні ефекти (вузький терапевтичний індекс). До таких препаратів належать аміодарон, бепридил, хінідин, системний лідокаїн, астемізол, альфузозин, терфенадин, силденафіл (що застосовується для лікування легеневої артеріальної гіпертензії), мідазолам, що приймається внутрішньо, тріазолам, цисаприд, пімозид, сертиндол, симвастатин, ловастатин та алкалоїди ріжків (наприклад ерготамін, дигідроерготамін, ергометрин та метилергоновін) (див. розділ «Протипоказання»).
Загальний фармакокінетичний ефект ритонавіру виявляється приблизно в 14-разовому збільшенні концентрації дарунавіру в плазмі після одноразового прийому 600 мг дарунавіру у комбінації зі 100 мг ритонавіру двічі на день. Тому Презисту® слід застосовувати тільки в комбінації з низькою дозою ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача (див. розділи «Особливості застосування» та «Фармакокінетика»).
Клінічні дослідження із застосуванням лікарських засобів, які метаболізуються цитохромами CYP2С9, CYP2С19 та CYP2D6, показали підвищення активності CYP2С9 та CYP2С19 та пригнічення активності CYP2D6 у присутності комбінації Презиста®/ритонавір, що може бути характерним у присутності низьких доз ритонавіру. Одночасне застосування дарунавіру, ритонавіру та лікарських засобів, які переважно метаболізуються CYP2D6 (таких як флекаїнід, пропафенон, метопролол), може призвести до підвищення концентрації цих лікарських засобів у плазмі крові, що може збільшити або подовжити їх терапевтичний ефект та побічні реакції. Одночасне застосування дарунавіру, ритонавіру та лікарських засобів, які переважно метаболізуються CYP2С9 (наприклад варфарину) та CYP2С19 (наприклад метадону), може призвести до зниження системного розподілу цих лікарських засобів, що у свою чергу може зменшити або скоротити терапевтичний ефект.
Хоча вплив на CYP2С8 досліджувався лише in vitro, одночасне застосування дарунавіру, ритонавіру та лікарських засобів, що переважно метаболізуються CYP2С8 (наприклад паклітакселу, розиглітазону, репаглініду), може призвести до зниження системного розподілу таких лікарських засобів, що у свою чергу може зменшити або скоротити терапевтичний ефект.
Лікарські засоби, що впливають на рівень дарунавіру/ритонавіру в плазмі крові.
Дарунавір та ритонавір метаболізуються ферментами CYP3A. Лікарські засоби, які є індукторами активності CYP3A (наприклад рифампіцин, екстракт звіробою, лопінавір), можуть збільшувати кліренс дарунавіру та ритонавіру, що призведе до зниження концентрації в плазмі крові дарунавіру та ритонавіру.
Одночасне застосування дарунавіру та ритонавіру та інших лікарських засобів, які інгібують CYP3A (так як, індинавір, системні азоли, зокрема кетоконазол і клотримазол), може зменшити кліренс дарунавіру та ритонавіру і призвести до підвищення концентрації дарунавіру та ритонавіру в плазмі крові.
Взаємодії дарунавіру/ритонавіру з іншими антиретровірусними та неантиретровірусними лікарськими препаратами зазначено у таблиці 1 (не визначено – НВ). Напрямок стрілки для кожного фармакокінетичного параметра базується на 90 % довірчому інтервалі середнього геометричного значення: у межах (↔), нижче (↓) або вище (↑) діапазону 80-125 %.
Деякі дослідження взаємодії (відмічені у таблиці #) проводилися з меншою дозою дарунавіру, ніж рекомендовано, тому ефекти одночасного застосування лікарських засобів можуть бути недооцінені і має бути показаний клінічний моніторинг безпечності.
Таблиця 1
Взаємодії з іншими лікарськими засобами та рекомендації щодо дозування Лікарські засоби, згруповані за терапевтичними областями Взаємодія Зміна середнього геометричного значення (%) Рекомендації стосовно одночасного застосування АНТИРЕТРОВІРУСНІ ПРЕПАРАТИ Інгібітор переносу молекулярного ланцюга інтегрази Долутегравір долутегравір AUC ↓ 32 % долутегравір С24год 38 % долутегравір Cmax ↓ 11 % дарунавір ↔* * відповідно до порівняльних даних перехресних досліджень та історичних даних з фармакокінетики Комбінацію Презиста®/ритонавір та долутегравір можна застосовувати без корекції дози. Елвітегравір елвітегравір AUC ↔ елвітегравір Cmin ↔ елвітегравір Cmax ↔ дарунавір AUC ↔ дарунавір Cmin 17 % дарунавір Cmax ↔ При одночасному застосуванні Презисти®/ритонавіру (600/100 мг два рази на добу) та елвітегравіру доза елтегравіру має становити 150 мг один раз на добу. Фармакокінетика та рекомендації з дозування для інших доз дарунавіру або для застосування у комбінації з елвітегравіром/ кобіцистатом не встановлені. Тому призначення Презисти® з низькими дозами ритонавіру (окрім дозування 600 мг/100 мг двічі на добу) з елвітегравіром не рекомендується. Одночасне застосування Презисти®/ ритонавіру з елвітегравіром та кобіцистатом не рекомендується. Ралтегравір Деякі клінічні дослідження показали, що ралтегравір може призвести до незначного зниження концентрації дарунавіру у плазмі крові. Вплив ралтегравіру на концентрацію дарунавіру в плазмі крові не є клінічно значущим. При одночасному застосуванні Презисти® з низькими дозами ритонавіру у комбінації з ралтегравіром корекція дози ралтегравіру не потрібна. Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NRTI) Диданозин 400 мг 1 раз на добу диданозин AUC ↓ 9 % диданозин Cmin НВ диданозин Cmax ↓ 16 % дарунавір AUC ↔ дарунавір Cmin ↔ дарунавір Cmax ↔ Комбінацію Презиста®/ритонавір та диданозин можна застосовувати без корекції дози. Диданозин слід застосовувати натще, тому його необхідно приймати за 1 год до чи через 2 год після прийому Презисти®/ритонавіру з їжею. Тенофовіру дизопроксилу фумарат 300 мг 1 раз на добу тенофовір AUC ↑ 22 % тенофовір Cmin ↑ 37 % тенофовір Cmax ↑ 24 % #дарунавір AUC ↑ 21 % #дарунавір Cmin ↑ 24 % #дарунавір Cmax ↑ 16 % (↑ тенофовіру від ефекту MDR-1 транспорту у ниркових канальцях) При одночасному застосуванні Презисти® з низькими дозами ритонавіру в комбінації з тенофовіром слід проводити моніторинг функції нирок, особливо у пацієнтів з системним чи нирковим захворюванням або у пацієнтів, які приймають нефротоксичні засоби. Абакавір Емтрицитабін Ламівудин Ставудин Зидовудин Не досліджувалася. Базуючись на різних шляхах елімінації інших NRTI зидовудину, емтрицитабіну, ставудину, ламівудину, що переважно виводяться нирками, та абакавіру, який не метаболізується CYP450, не очікується взаємодії цих лікарських засобів та комбінації Презиста®/ритонавір. Презисту® у комбінації з низькими дозами ритонавіру можна застосовувати з цими NRTI без корекції дози. Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NNRTI) Ефавіренц 600 мг 1 раз на добу ефавіренц AUC ↑ 21 % ефавіренц Cmin ↑ 17 % ефавіренц Cmax ↑ 15 % #дарунавір AUC ↓ 13 % #дарунавір Cmin ↓ 31 % #дарунавір Cmax ↓ 15 % (↑ ефавіренцу від пригнічення CYP3A) (↓ дарунавіру від індукції CYP3A) При застосуванні Презисти® з низькими дозами ритонавіру у комбінації з ефавіренцом слід проводити моніторинг токсичного впливу на центральну нервову систему, що пов’язано зі збільшенням концентрації ефавіренцу. Ефавіренц у комбінації з Презистою®/ритонавіром 800/100 мг 1 раз на добу може спричинити недостатню Cmin дарунавіру. Якщо застосовування комбінації необхідне, слід використовувати режим дозування Презисти®/ ритонавіру 600/100 мг 2 рази на добу. Етравірин 100 мг 2 рази на добу етравірин AUC ↓ 37 % етравірин Cmin ↓ 49 % етравірин Cmax ↓ 32 % дарунавір AUC ↑ 15 % дарунавір Cmin ↔ дарунавір Cmax ↔ Презисту® у комбінації з низькими дозами ритонавіру можна застосовувати з етравірином у дозі 200 мг 2 рази на добу без корекції дози. Невірапін 200 мг 2 рази на добу невірапін AUC ↑ 27 % невірапін Cmin ↑ 47 % невірапін Cmax ↑ 18 % #дарунавір: концентрації співпадали з попередніми даними (↑ невірапіну від пригнічення CYP3A) Презисту® у комбінації з низькими дозами ритонавіру можна застосовувати з невірапіном без корекції дози. Рилпівірин 150 мг 1 раз на добу рилпівірин AUC ↑ 130 % рилпівірин Cmin ↑ 178 % рилпівірин Cmax ↑ 79 % дарунавір AUC ↔ дарунавір Cmin ↓ 11 % дарунавір Cmax ↔ Презисту® у комбінації з низькими дозами ритонавіру можна застосовувати з рилпівірином без корекції дози. Інгібітори протеази (PI) без додаткового застосування низьких доз ритонавіру1 Атазанавір 300 мг 1 раз на добу атазанавір AUC ↔ атазанавір Cmin ↑ 52 % атазанавір Cmax ↓ 11 % #дарунавір AUC ↔ # дарунавір Cmin ↔ # дарунавір Cmax ↔ Атазанавір: порівняння атазанавіру/ритонавіру 300/100 мг 1 раз на добу із атазанавіром 300 мг 1 раз на добу у комбінації з дарунавіром/ритонавіром 400/100 мг 2 рази на добу. Дарунавір: порівняння дарунавіру/ ритонавіру 400/100 мг 2 рази на добу з прийомом дарунавіру/ ритонавіру 400/100 мг 2 рази на добу у комбінації з атазанавіром 300 мг 1 раз на добу. Презисту® у комбінації з низькими дозами ритонавіру можна застосовувати з атазанавіром без корекції дози. Індинавір 800 мг 2 рази на добу індинавір AUC ↑ 23 % індинавір Cmin ↑ 125 % індинавір Cmax ↔ # дарунавір AUC ↑ 24 % # дарунавір Cmin ↑ 44 % # дарунавір Cmax ↑ 11 % Індинавір: порівняння індинавіру/ ритонавіру 800/100 мг 2 рази на добу із індинавіром/дарунавіром/ ритонавіром 800/400/100 мг 2 рази на добу. Дарунавір: порівняння дарунавіру/ ритонавіру 400/100 мг 2 рази на добу із дарунавіром/ритонавіром 400/100 мг у комбінації з індинавіром 800 мг 2 рази на добу. При застосуванні Презисти® з низькою дозою ритонавіру одночасно з індинавіром необхідно забезпечити зниження дози індинавіру з 800 мг двічі на день до 600 мг двічі на день у разі непереносимості. Саквінавір 1000 мг 2 рази на добу #дарунавір AUC ↓ 26 % #дарунавір Cmin ↓ 42 % #дарунавір Cmax ↓ 17 % саквінавір AUC ↓ 6 % саквінавір Cmin ↓ 18 % саквінавір Cmax ↓ 6 % Саквінавір: порівняння саквінавіру/ритонавіру 1000/100 мг 2 рази на добу із саквінавіром/ дарунавіром/ритонавіром 1000/400/100 мг 2 рази на добу. Дарунавір: порівняння дарунавіру/ритонавіру 400/100 мг 2 рази на добу із дарунавіром/ритонавіром 400/100 мг у комбінації з саквінавіром 1000 мг 2 рази на добу. Не рекомендується застосовувати Презисту® у комбінації з низькими дозами ритонавіру із саквінавіром. Інгібітори протеази (PI) із застосуванням низьких доз ритонавіру1 Лопінавір/ритонавір 400/100 мг 2 рази на добу Лопінавір/ритонавір 533/133,3 мг 2 рази на добу лопінавір AUC ↑ 9 % лопінавір Cmin ↑ 23 % лопінавір Cmax ↓ 2 % дарунавір AUC ↓ 38 % ‡ дарунавір Cmin ↓ 51 % ‡ дарунавір Cmax ↓ 21 % ‡ лопінавір AUC ↔ лопінавір Cmin ↑ 13 % лопінавір Cmax ↑ 11 % дарунавір AUC ↓ 41 % дарунавір Cmin ↓ 55 % дарунавір Cmax ↓ 21 % ‡ дані базуються на нестандартизованій дозі Внаслідок зменшення AUC дарунавіру на 40 % відповідні дози комбінації не встановлені. Тому одночасне застосування Презисти®/ ритонавіру та комбінації лопінавір/ритонавір протипоказано. АНТАГОНІСТИ CCR5 Маравірок 150 мг 2 рази на добу маравірок AUC ↑ 305 % маравірок Cmin НВ маравірок Cmax ↑ 129 % Концентрації дарунавіру та ритонавіру співпадали з попередніми даними. Доза маравіроку повинна становити 150 мг 2 рази на добу при одночасному застосуванні з Презистою® та низькою дозою ритонавіру. АНЕСТЕТИКИ Альфентаніл Не досліджувалася. Метаболізм альфентанілу відбувається за допомогою ферментів CYP3A, тому може пригнічуватися у результаті одночасного застосування з Презистою® та низькими дозами ритонавіру. Одночасне застосування з Презистою® та низькою дозою ритонавіру може вимагати зниження дози альфентанілу та необхідності контролю ризиків розвитку подовженого або відтермінованого пригнічення дихання. АНТИАРИТМІЧНІ ПРЕПАРАТИ Дизопірамід Флекаїнід Мексилетин Пропафенон Аміодарон Бепридил Дронедарон Лідокаїн (системний) Хінідин Ранолазин Не досліджувалася. Презиста® може підвищувати концентрації цих антиаритмічних препаратів в плазмі (пригнічення CYP3A). Рекомендується з обережністю застосовувати Презисту® та низькі дози ритонавіру з антиаритмічними препаратами та у разі можливості, контролювати терапевтичні концентрації цих препаратів. Одночасне застосування Презисти® та низької дози ритонавіру з аміодароном, бепридилом, дронедароном, лідокаїном (при системному застосуванні), хінідином або ранолазином протипоказане (див. розділ «Протипоказання»). Дигоксин 0,4 мг одноразова доза дигоксин AUC ↑ 61 % дигоксин Cmin НВ дигоксин Cmax ↑ 29 % (↑ дигоксину від можливого пригнічення P-глікопротеїну) Дигоксин має вузький терапевтичний діапазон, тому рекомендується призначати найменшу можливу дозу дигоксину на початку терапії у разі одночасного застосування з Презистою®/ритонавіром. Дозу дигоксину необхідно титрувати, щоб отримати бажаний терапевтичний ефект при оцінці загального клінічного стану. АНТИБІОТИКИ Кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу кларитроміцин AUC ↑ 57 % кларитроміцин Cmin ↑ 174 % кларитроміцин Cmax ↑ 26 % # дарунавір AUC ↓ 13 % # дарунавір Cmin ↑ 1 % # дарунавір Cmax ↓ 17 % Концентрація метаболіту 14-ОН-кларитроміцину не виявлена при комбінуванні з Презистою®/ ритонавіром (↑ кларитроміцину від пригнічення CYP3A та можливого пригнічення P-глікопротеїну). Рекомендується з обережністю застосовувати кларитроміцин у комбінації із Презистою®/низькими дозами ритонавіру. АНТИКОАГУЛЯНТИ Апіксабан Дабігатрану етексилат Ривароксабан Не досліджувалася. Одночасне застосування Презисти® з цими антикоагулянтами може підвищувати їх концентрації (пригнічення CYP3A та/або P-глікопротеїну). Презисту® у комбінації з низькими дозами ритонавіру не слід застосовувати одночасно з цими препаратами. Варфарин Не досліджувалася. Концентрація варфарину може змінюватися внаслідок одночасного застосування дарунавіру та ритонавіру. Рекомендовано контролювати Міжнародне нормалізоване співвідношення при застосуванні варфарину у комбінації з Презистою® та низькими дозами ритонавіру. ПРОТИСУДОМНІ Фенобарбітал Фенітоїн Не досліджувалася. Очікується, що фенобарбітал та фенітоїн зменшуватимуть концентрації дарунавіру у плазмі крові (індукція ферментів CYP450). Презисту® у комбінації з низькими дозами ритонавіру не слід застосовувати одночасно з цими препаратами. Карбамазепін 200 мг 2 рази на добу карбамазепін AUC ↑ 45 % карбамазепін Cmin ↑ 54 % карбамазепін Cmax ↑ 43 % дарунавір AUC ↔ дарунавір Cmin ↓ 15 % дарунавір Cmax ↔ Не рекомендується змінювати дозу Презисти®/ритонавіру. Якщо необхідно комбінувати Презисту®/ритонавір з карбамазепіном, пацієнтів слід контролювати щодо можливих карбамазепіно-залежних побічних реакцій. Контролюють концентрацію карбамазепіну та титрують дозу для адекватного ефекту. Базуючись на дослідженнях, дозу карбамазепіну можна знизити на 25-50 % у присутності комбінації Презиста®/ритонавір. АНТИДЕПРЕСАНТИ Пароксетин (20 мг 1 раз на добу) Сертралін (50 мг 1 раз на добу) Амітриптилін Дезипрамін Іміпрамін Нортриптилін Тразодон пароксетин AUC ↓ 39 % пароксетин Cmin ↓ 37 % пароксетин Cmax ↓ 36 % #дарунавір AUC ↔ #дарунавір Cmin ↔ #дарунавір Cmax ↔ сертралін AUC ↓ 49 % сертралін Cmin ↓ 49 % сертралін Cmax ↓ 44 % #дарунавір AUC ↔ #дарунавір Cmin ↓ 6 % #дарунавір Cmax ↔ При одночасному застосуванні Презисти® у комбінації з низькими дозами ритонавіру та цими антидепресантами може підвищуватися концентрація антидепресантів у плазмі (пригнічення CYP2D6 та/або CYP3A). При одночасному застосуванні Презисти® у комбінації з низькими дозами ритонавіру з антидепресантами рекомендується титрування дози антидепресантів відповідно до клінічної відповіді. Слід контролювати клінічну відповідь на лікування у пацієнтів, які отримують стабільні дози антидепресантів та розпочинають лікування препаратом Презиста® у комбінації з низькими дозами ритонавіру. При одночасному застосуванні комбінації Презиста®/ритонавір та цих антидепресантів рекомендується клінічне спостереження за станом пацієнтів. Корекція дози антидепресантів може бути необхідною. ПРОТИГРИБКОВІ Вориконазол Не досліджувалася. Ритонавір може зменшувати концентрацію вориконазолу в плазмі (індукція ритонавіром ферментів CYP450). Вориконазол не слід застосовувати одночасно з Презистою®/ ритонавіром, окрім випадків, коли користь перевищує ризик. Кетоконазол 200 мг 2 рази на добу кетоконазол AUC ↑ 212 % кетоконазол Cmin ↑ 868 % кетоконазол Cmax ↑ 111 % # дарунавір AUC ↑ 42 % # дарунавір Cmin ↑ 73 % # дарунавір Cmax ↑ 21 % (пригнічення CYP3A) Рекомендується обережність та клінічне спостереження. За необхідності одночасного застосування добова доза кетоконазолу не повинна перевищувати 200 мг. Посаконазол Не досліджувалася. Презиста® може підвищувати плазмові концентрації протигрибкових засобів (пригнічення P-глікопротеїну), а посаконазол може підвищувати концентрації дарунавіру (пригнічення CYP3A). Рекомендується обережність та клінічне спостереження. Ітраконазол Не досліджувалася. Одночасне системне застосування ітраконазолу та комбінації дарунавір/ритонавір може призвести до підвищення концентрації дарунавіру в плазмі. Одночасно концентрація ітраконазолу в плазмі може збільшуватись за рахунок комбінації дарунавір/ритонавір (пригнічення CYP3A). Рекомендується обережність та клінічне спостереження. За необхідності одночасного застосування добова доза ітраконазолу не повинна перевищувати 200 мг. Клотримазол Не досліджувалася. Одночасне системне застосування клотримазолу та комбінації дарунавір/ритонавір може призвести до підвищення концентрації дарунавіру в плазмі. Дарунавір AUC24г ↑ 33 % (на основі популяційної фармакокінетичної моделі). Рекомендується обережність та клінічне спостереження за необхідності одночасного застосування клотримазолу. ЗАСОБИ ПРОТИ ПОДАГРИ Колхіцин Не досліджувалася. Одночасне застосування колхіцину та комбінації дарунавір/ритонавір може збільшити вплив колхіцину. Для пацієнтів з нормальною функцією печінки та нирок рекомендується зменшення дози колхіцину чи перерва у лікуванні колхіцином, якщо необхідне застосування комбінації Презисти®/низьких доз ритонавіру. Не можна застосовувати комбінацію Презиста®/ритонавір одночасно з колхіцином пацієнтам з порушеннями функції нирок та печінки. ПРОТИМАЛЯРІЙНІ ЗАСОБИ Артеметер/ люмефантрин 80/480 мг, 6 доз через 0, 8, 24, 36, 48 та 60 годин артеметер AUC ↓ 16 % артеметер Cmin ↔ артеметер Cmax ↓ 18 % дигідроартемізин AUC ↓ 18 % дигідроартемізин Cmin ↔ дигідроартемізин Cmax ↓ 18 % люмефантрин AUC ↑ 175 % люмефантрин Cmin ↑ 126 % люмефантрин Cmax ↑ 65 % дарунавір AUC ↔ дарунавір Cmin ↓ 13 % дарунавір Cmax ↔ Комбінацію Презисти® та артеметеру/люмефантрину можна застосовувати без корекції дози, однак у зв’язку зі збільшенням впливу люмефантрину комбінацію слід застосовувати з обережністю. АНТИМІКОБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ Рифампіцин Рифапентин Не досліджувалася. Рифапентин та рифампіцин є потужними індукторами CYP3А і можуть призвести до повного зниження концентрацій інших інгібіторів протеази та, як наслідок, вірусологічної недостатності та розвитку резистентності. Під час спроб подолати знижені концентрації підвищенням дози інших інгібіторів протеази з низькими дозами ритонавіру дуже часто спостерігались реакції з боку печінки (індукція ферментів CYP450). Комбінація Презисти®/низької дози ритонавіру з рифапентином не рекомендується. Комбінація Презисти®/низької дози ритонавіру з рифампіцином протипоказана. Рифабутин 150 мг через день рифабутин AUC** ↑ 55 % рифабутин Cmin** ↑ НВ рифабутин Cmax** ↔ дарунавір AUC ↑ 53 % дарунавір Cmin ↑ 68 % дарунавір Cmax ↑ 39 % ** сума активної фракції рифабутину (вихідна лікарська речовина + 25-О-дезацетил метаболіт). Дослідження взаємодії показали зіставні системні концентрації рифабутину при застосуванні 300 мг рифабутину один раз на добу окремо та 150 мг рифабутину один раз на дві доби у комбінації з Презистою®/ритонавіром (600/100 мг двічі на день) з 10-кратним збільшенням добової концентрації активного метаболіту 25-О-дезацетилрифабутину. Більше того, AUC суми активних компонентів рифабутину (незмінена активна субстанція + 25-О-дезацетил метаболіт) збільшилась у 1,6 раза, тоді як Сmax залишалась зіставною. Дані порівняння зі стандартною дозою 150 мг 1 раз на день відсутні. (Рифабутин є індуктором і субстратом ферментів цитохрому CYP3А). У дослідженнях взаємодії спостерігалось збільшення системної концентрації дарунавіру при одночасному застосуванні комбінації Презиста®/ритонавір з рифабутином (150 мг один раз на дві доби). Зниження дози рифабутину на 75 % від звичайної дози 300 мг на день (до 150 мг рифабутину один раз на дві доби) та підвищений контроль рифабутинозалежних побічних реакцій є необхідним для пацієнтів, які застосовують комбінацію. У разі недостатньої безпеки слід проводити подальше збільшення інтервалу дозування для рифабутину та/або моніторинг рівнів рифабутину. Слід з обережністю підходити до відповідного лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. На підставі даних з безпеки комбінації Презиста®/ ритонавір збільшення системного розподілу дарунавіру у присутності рифабутину не потребує коригування дози Презисти®/ ритонавіру. На підставі даних фармакокінетичного моделювання зменшення дози на 75 % також потрібне пацієнтам, які отримують рифабутин у дозах, інших ніж 300 мг на добу. ПРОТИПУХЛИННІ ЗАСОБИ Дазатиніб Нілотиніб Вінбластин Вінкристин Еверолімус Не досліджувалася. Презиста® може підвищувати плазмові концентрації цих протипухлинних засобів (пригнічення CYP3A). Концентрації цих протипухлинних лікарських засобів можуть підвищуватися при одночасному застосуванні з Презистою® у комбінації з низькою дозою ритонавіру, у результаті чого можливе збільшення частоти побічних реакцій, пов’язаних із прийомом цих препаратів. Слід з обережністю призначати ці протипухлинні засоби одночасно з Презистою®/низькою дозою ритонавіру. Одночасне застосування еверолімусу з Презистою® у комбінації з низькою дозою ритонавіру не рекомендується. АНТИТРОМБОЦИТАРНІ ЗАСОБИ Тикагрелор Не досліджувалася. Одночасне застосування з дарунавіром/ низькою дозою ритонавіру може спричинити значне збільшення концентрацій тикагрелору. Одночасне застосування Презисти® у комбінації з низькою дозою ритонавіру із тикагрелором протипоказане. Рекомендується застосування інших антитромбоцитарних засобів, які не піддаються впливу інгібіторів або індукторів ферментів CYP (наприклад прасугрелю). АНТИПСИХОТИЧНІ ЗАСОБИ Кветіапін Оскільки Презиста® є інгібітором CYP3А, очікується, що концентрація кветіапіну в плазмі збільшуватиметься. Одночасне застосування комбінації Презиста®/низька доза ритонавіру з кветіапіном протипоказане, оскільки може спричинити збільшення кветіапінозалежної токсичності. Підвищені концентрації кветіапіну можуть призвести до коми. Рисперидон Тіоридазин Пімозид Сертиндол Не досліджувалася. Презиста® може підвищувати плазмові концентрації цих антипсихотичних засобів (пригнічення CYP2D6 та/або P-глікопротеїну). Може виникнути необхідність у зниженні дози цих препаратів при одночасному застосуванні з Презистою®/низькою дозою ритонавіру. Одночасне застосування Презисти®/низької дози ритонавіру з пімозидом або сертиндолом протипоказане. БЕТА-БЛОКАТОРИ Карведилол Метопролол Тимолол Не досліджувалася. Презиста® може підвищувати плазмові концентрації цих бета-блокаторів (пригнічення CYP2D6). При одночасному застосуванні Презисти® та бета-блокаторів рекомендується клінічний моніторинг. Слід розглянути доцільність застосування нижчої дози бета-блокатора. БЛОКАТОРИ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ Амлодипін Дилтіазем Фелодипін Нікардипін Ніфедипін Верапаміл Не досліджувалася. Очікується, що Презиста® у застосуванні з низькою дозою ритонавіру може збільшувати концентрації антагоністів кальцієвих каналів (пригнічення CYP3A та/або CYP2D6). Рекомендоване клінічне спостереження терапевтичних та побічних ефектів при одночасному застосуванні цих лікарських засобів разом з Презистою® та низькою дозою ритонавіру. КОРТИКОСТЕРОЇДИ Флутиказон Будесонід У клінічних дослідженнях при одночасному застосуванні 100 мг ритонавіру у капсулах двічі на день та 50 мкг інтраназального флутиказону пропіонату (чотири рази на добу) протягом 7 днів здоровим добровольцям концентрація флутиказону пропіонату в плазмі значно збільшувалась, тоді як внутрішній рівень кортизолу знижувався до 86 % (90 % довірчий інтервал 82-89 %). Більший ефект може очікуватися при інгаляційному шляху введення флукатизону. Системні кортикостероїдні ефекти, включаючи сидром Кушинга та супресію надниркових залоз, відмічали у пацієнтів, які отримували ритонавір та інгаляційний або інтраназальний флутиказону пропіонат; це може спостерігатися і при призначенні інших кортикостероїдів, що метаболізуються шляхом Р4503А, наприклад будесоніду. Вплив високої системної концентрації флутиказону на рівень ритонавіру в плазмі невідомий. Одночасне застосування цих глюкокортикоїдів та комбінації Презиста®/низька доза ритонавіру не рекомендується, за винятком потенційної переваги лікування над ризиком системних кортикостероїдних ефектів. Зниження дози глюкокортикоїдів слід здійснювати під ретельним контролем місцевих та системних ефектів або замінювати на глюкокортикоїд, який не є субстратом для CYP3А (наприклад на беклометазон). Крім того, у разі відміни глюкокортикоїдів зниження дози має відбуватися протягом довшого періоду. Дексаметазон (для системного застосування) Не досліджувалася. Дексаметазон може зменшувати концентрації дарунавіру у плазмі крові (індукція CYP3A). Слід з обережністю застосовувати комбінацію Презиста®/ритонавір одночасно з дексаметазоном для системного застосування. Преднізон Не досліджувалася. Дарунавір може підвищувати концентрації преднізону у плазмі крові (пригнічення CYP3A). Одночасне застосування Презисти®/ритонавіру та преднізону може збільшувати ризик розвитку системних кортикостероїдних ефектів, у тому числі синдрому Кушинга та надниркової супресії. При одночасному застосуванні Презисти®/ритонавіру у поєднанні з кортикостероїдами рекомендується клінічний моніторинг. АНТАГОНІСТИ ЕНДОТЕЛІНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ Бозентан Не досліджувалася. Одночасне застосування бозентану з дарунавіром/ритонавіром може підвищувати рівні бозентану у плазмі крові. При одночасному застосуванні із комбінацією Презиста®/ритонавір слід спостерігати за переносимістю бозентану. ПРОТИВІРУСНІ ЗАСОБИ ПРЯМОЇ ДІЇ (ВІРУС ГЕПАТИТУ С (HCV)) Інгібітори NS3-4A Телапревір 750 мг кожні 8 годин телапревір AUC ↓ 35 % телапревір Cmin ↓ 32 % телапревір Cmax ↓ 36 % дарунавір AUC12 ↓ 40 % дарунавір Cmin ↓ 42 % дарунавір Cmax ↓ 40 % Не рекомендується застосовувати комбінацію Презиста®/низька доза ритонавіру одночасно з телапревіром. Боцепревір 800 мг 3 рази на добу боцепревір AUC ↓ 32 % боцепревір Cmin ↓ 35 % боцепревір Cmax ↓ 25 % дарунавір AUC ↓ 44 % дарунавір Cmin ↓ 59 % дарунавір Cmax ↓ 36 % Не рекомендується застосовувати комбінацію Презиста®/низька доза ритонавіру одночасно з боцепревіром. Симепревір симепревір AUC ↑ 159 % симепревір Cmin ↑ 358 % симепревір Cmax ↑ 79 % дарунавір AUC ↑ 18 % дарунавір Cmin ↑ 31 % дарунавір Cmax « Доза симепревіру у дослідженні взаємодії становила 50 мг при застосуванні у комбінації з дарунавіром/ритонавіром, порівняно із дозою 150 мг у групі прийому лише симепревіру. Не рекомендується застосовувати комбінацію Презиста®/низька доза ритонавіру одночасно з симепревіром. РОСЛИННІ ПРЕПАРАТИ Екстракт звіробою (Hypericum perforatum) Не досліджувалася. Очікується, що екстракт звіробою буде зменшувати концентрації дарунавіру та ритонавіру в плазмі крові (індукція ферментів цитохрому CYP450). Комбінацію Презиста®/низька доза ритонавіру не слід одночасно застосовувати із засобами, що містять екстракт звіробою (Hypericum perforatum). Якщо пацієнт вже приймає екстракт звіробою, його застосування припиняють і по можливості перевіряють рівень вірусів. Концентрації дарунавіру (а також ритонавіру) в плазмі можуть підвищитися із припиненням застосування екстракту звіробою. Ефект індукції може тривати щонайменше 2 тижні після припинення лікування екстрактом звіробою. ІНГІБІТОРИ HMG CO-A РЕДУКТАЗИ Ловастатин Симвастатин Не досліджувалася. Ловастатин та симвастатин можуть мати помітно більші концентрації у плазмі крові при одночасному застосуванні з дарунавіром/ ритонавіром (пригнічення CYP3A). Підвищені рівні концентрацій ловастатину та симвастатину можуть спричинити міопатію, включно з рабдоміолізом. Тому одночасне застосування комбінації Презиста®/ритонавір з ловастатином та симвастатином протипоказане. Аторвастатин 10 мг 1 раз на добу аторвастатин AUC ↑ у 3-4 рази аторвастатин Cmin ↑ ≈ у 5,5-10 разів аторвастатин Cmax ↑ ≈ в 2 рази # дарунавір Якщо необхідне застосування аторвастатину та Презисти®/ ритонавіру, рекомендується початкова доза аторвастатину 10 мг один раз на добу. Поступове збільшення дози аторвастатину потрібно здійснювати відповідно до клінічної відповіді. Правастатин 40 мг разова доза правастатин AUC ↑ 81 % ¶ правастатин Cmin НВ правастатин Cmax ↑ 63 % ¶ у обмеженій підгрупі пацієнтів спостерігалося збільшення до 5 разів За необхідності одночасного застосування правастатину та Презисти®/ритонавіру рекомендована найменша можлива початкова доза правастатину та її поступове підвищення до досягнення бажаного клінічного ефекту з одночасним наглядом за безпечністю застосування. Розувастатин 10 мг 1 раз на добу розувастатин AUC ↑ 48 % ? розувастатин Cmax ↑ 144 % ? ? на підставі опублікованих даних За необхідності одночасного застосування розувастатину та Презисти®/ритонавіру рекомендована найменша можлива початкова доза розувастатину та її поступове підвищення до досягнення бажаного клінічного ефекту з одночасним наглядом за безпечністю застосування. АНТАГОНІСТИ Н2-РЕЦЕПТОРІВ Ранітидин 150 мг 2 рази на добу # дарунавір AUC ↔ # дарунавір Cmin ↔ # дарунавір Cmax ↔ Презисту®/ритонавір можна одночасно застосовувати з антагоністами Н2-рецепторів без коригування дози. ІМУНОСУПРЕСАНТИ Циклоспорин Сиролімус Такролімус Еверолімус Не досліджувалася. Концентрації цих імуносупресантів будуть збільшуватися при одночасному застосуванні з комбінацією Презиста®/ритонавір (пригнічення CYP3A). Рекомендовано спостерігати за терапевтичними ефектами імуносупресантів при одночасному застосуванні препаратів. Одночасне застосування Презисти®/ ритонавіру з еверолімусом не рекомендується. ІНГАЛЯЦІЙНІ БЕТА-АГОНІСТИ Сальметерол Не досліджувалася. Одночасне застосування сальметеролу з комбінацією дарунавір/ритонавір може збільшувати концентрації сальметеролу в плазмі. Одночасне застосування Презисти®/ ритонавіру з сальметеролом не рекомендується, оскільки може призвести до небажаних реакцій з боку серцево-судинної системи, включно з подовженням інтервалу QT, відчуттям серцебиття, синусовою тахікардією. НАРКОТИЧНІ АНАЛГЕТИКИ/ ЛІКУВАННЯ ОПІОЇДНОЇ ЗАЛЕЖНОСТІ Метадон індивідуальна доза варіюється від 55 мг до 150 мг 1 раз на добу R(-) метадон AUC ↓ 16 % R(-) метадон Cmin ↓ 15 % R(-) метадон Cmax ↓ 24 % Немає необхідності знижувати дозу метадону на початку терапії з одночасним застосуванням Презисти®/ритонавіру. Однак збільшення дози метадону може бути необхідне при тривалому одночасному застосуванні внаслідок індукції метаболізму ритонавіром. Тому рекомендовано клінічне спостереження, оскільки підтримуюча терапія може потребувати корекції доз для деяких пацієнтів. Бупренорфін/ налоксон 8/2 мг – 16/4 мг 1 раз на добу бупренорфін AUC ↓ 11 % бупренорфін Cmin ↔ бупренорфін Cmax ↓ 8 % норбупренорфін AUC ↑ 46 % норбупренорфін Cmin ↑ 71 % норбупренорфін Cmax ↑ 36 % налоксон AUC ↔ налоксон Cmin НВ налоксон Cmax ↔ Клінічне значення збільшення фармакокінетичних параметрів норбупренорфіну не було встановлено. При одночасному застосуванні з Презистою®/ ритонавіром корекцію дози можна не проводити, однак рекомендовано вести клінічне спостереження щодо появи опіоїдної інтоксикації. ЕСТРОГЕНОВМІСНІ КОНТРАЦЕПТИВИ Етинілестрадіол Норетиндрон 35 мкг/1 мг 1 раз на добу етинілестрадіол AUC ↓ 44 % етинілестрадіол Cmin ↓ 62 % етинілестрадіол Cmax ↓ 32 % норетиндрон AUC ↓ 14 % норетиндрон Cmin ↓ 30 % норетиндрон Cmax ↔ Альтернативні або додаткові контрацептивні заходи рекомендовані при естрогенній контрацепції та одночасному застосуванні з Презистою®/ ритонавіром. Пацієнти, які отримують естрогени як гормональну замісну терапію, мають бути під клінічним спостереженням щодо ознак естрогенної недостатності. ІНГІБІТОРИ ФОСФОДІЕСТЕРАЗИ 5 ТИПУ (PDE-5) Для лікування еректильної дисфункції Аванафіл Силденафіл Тадалафіл Варденафіл У дослідженнях взаємодії# зіставні концентрації силденафілу спостерігалися як при призначенні 100 мг силденафілу окремо, так і при одночасному застосуванні силденафілу в дозі 25 мг з комбінацією дарунавір/ ритонавір. Одночасне застосування аванафілу та Презисти®/ ритонавіру протипоказане (див. розділ «Протипоказання»). Застосування інших інгібіторів фосфодіестерази 5 типу для лікування еректильної дисфункції з Презистою®/ ритонавіром слід призначати з обережністю. Якщо показане одночасне застосування Презисти®/ритонавіру з силденафілом, варденафілом або тадалафілом, рекомендована разова доза для силденафілу не перевищує 25 мг на 48 годин, варденафілу - 2,5 мг на 72 години чи 10 мг тадалафілу на 72 години. Для лікування легеневої артеріальної гіпертензії Силденафіл Тадалафіл Не досліджувалася. Одночасне застосування силденафілу чи тадалафілу для лікування легеневої артеріальної гіпертензії з дарунавіром/низькими дозами ритонавіру може збільшувати рівні силденафілу чи тадалафілу у плазмі крові. Безпечна та ефективна доза силденафілу для лікування легеневої артеріальної гіпертензії з одночасним застосуванням Презисти®/ритонавіру не встановлена. Існує підвищений ризик виникнення силденафіл-залежних побічних реакцій (включно з розладами зору, гіпотензією, тривалою ерекцією та синкопе). Тому одночасне застосування силденафілу для лікування легеневої артеріальної гіпертензії з Презистою®/ ритонавіром протипоказане. Одночасне застосування тадалафілу для лікування легеневої артеріальної гіпертензії з Презистою®/ритонавіром не рекомендується. ІНГІБІТОРИ ПРОТОННОЇ ПОМПИ Омепразол 20 мг 1 раз на добу # дарунавір AUC ↔ # дарунавір Cmin ↔ # дарунавір Cmax ↔ Презисту®/ритонавір можна одночасно застосовувати з інгібіторами протонної помпи без коригування дози. СЕДАТИВНІ/СНОДІЙНІ ПРЕПАРАТИ Буспірон Клоразепат Діазепам Естазолам Флуразепам Тріазолам Золдипем Мідазолам Не досліджувалася. Заспокійливі/снодійні препарати значною мірою метаболізуються CYP3А. Одночасне застосування з комбінацією Презиста®/ ритонавір може значно підвищити концентрацію цих препаратів. Виходячи з даних щодо інших інгібіторів CYP3А, концентрація мідазоламу в плазмі може значно збільшуватись при пероральному застосуванні з комбінацією Презиста®/ритонавір. Одночасне застосування парентерального мідазоламу з комбінацією Презиста®/ ритонавір може спровокувати значне підвищення концентрації цього бензодіазепіну. Дані щодо одночасного застосування парентерального мідазоламу з іншими інгібіторами протеази свідчать про можливе підвищення концентрації мідазоламу у плазмі у 3-4 рази. При одночасному застосуванні Презисти®/ритонавіру з цими седативними/снодійними препаратами рекомендується клінічний моніторинг, слід розглянути доцільність застосування нижчих доз останніх. Протипоказане застосування тріазоламу одночасно з Презистою®/ритонавіром. Комбінацію Презиста®/ритонавір не слід одночасно застосовувати з мідазоламом для перорального застосування; слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні Презисти®/ритонавіру та парентерального мідазоламу. Якщо Презисту®/ритонавір застосовують разом із парентеральним мідазоламом, це має відбуватися у відділенні інтенсивної терапії або подібному закладі, для забезпечення ретельного клінічного спостереження та надання відповідної медичної допомоги у разі пригнічення дихання та/або подовження седації. Корекція дози мідазоламу необхідна, особливо якщо вводиться більша, ніж одноразова доза.
1 Безпечність та ефективність застосування Презисти®/100 мг ритонавіру з будь-якими іншими інгібіторами протеази (наприклад (фос)ампренавіром, нелфінавіром та типранавіром) для ВІЛ-інфікованих пацієнтів встановлені не були. Згідно з сучасними рекомендаціями щодо лікування, подвійна терапія інгібіторами протеази не рекомендується.
Особливості застосування.
Хоча доведено, що ефективна вірусна супресія із застосуванням антиретровірусних препаратів значно знижує ризик передачі ВІЛ при статевих контактах, не слід виключати залишкового ризику передачі ВІЛ. Під час лікування препаратом Презиста® пацієнтам слід продовжувати дотримуватись відповідних заходів безпеки для запобігання передачі вірусу.
Рекомендовано проводити регулярну оцінку вірусологічної відповіді. При зменшенні або втраті вірусологічної відповіді слід провести аналіз на резистентність.
Презисту® слід застосовувати тільки в комбінації з кобіцистатом або низькою дозою ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача (див. розділ «Фармакокінетика»).
Доза ритонавіру, вища, ніж рекомендована в розділі «Спосіб застосування та дози», незначно підвищує концентрацію дарунавіру. Не рекомендується змінювати дози кобіцистату або ритонавіру.
Дарунавір зв’язується переважно з альфа-1-кислим глікопротеїном. Це зв’язування з білком є індикатором насиченості зв’язку, що залежить від концентрації. Тому заміщення лікарськими засобами, які мають вищу спорідненість до зв’язування з альфа-1-кислим глікопротеїном, не може бути виключене.
Пацієнти, яким уже застосовували антиретровірусне лікування (режим дозування 1 раз на добу).
Презисту® у комбінації з кобіцистатом чи низькими дозами ритонавіру 1 раз на добу не можна застосовувати пацієнтам з однією чи більше мутаціями, що спричиняють резистентність до дарунавіру (DRV-RAMs), чи при кількості РНК ВІЛ-1 ≥ 100000 копій/мл або кількості CD4+ < 100 клітин/106/л (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Комбінації з оптимізованим фоновим режимом (OBR), іншим, ніж ≥ 2 NRTI, у цієї категорії пацієнтів не вивчалися. Доступні обмежені дані щодо пацієнтів з іншими генетичними групами ВІЛ-1, на відміну від групи В (див. розділ «Фармакологічні властивості. Фармакокінетика»).
Діти
Презиста® не рекомендується для застосування дітям віком до 3 років або з масою тіла менше 15 кг (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Пацієнти літнього віку
Інформація про застосування Презисти® пацієнтами віком від 65 років досить обмежена, тому слід з обережністю підходити до лікування таких пацієнтів цим препаратом, оскільки у них частіше спостерігається дисфункція печінки та вони частіше мають супутні захворювання або отримують супутню терапію.
Тяжкі реакції з боку шкіри
Протягом програми клінічних досліджень дарунавіру/ритонавіру (N = 3063) у 0,4 % пацієнтів були зафіксовані тяжкі реакції з боку шкіри, які супроводжувались гарячкою та/або підвищенням рівня печінкових трансаміназ. DRESS-синдром та синдром Стівенса-Джонсона спостерігались рідко (< 0,1 %), протягом постмаркетингового періоду повідомлялося про випадки токсичного епідермального некролізу та гострого генералізованого екзантематозного пустульозу (< 0,01 %). Якщо розвиваються тяжкі реакції з боку шкіри, слід негайно припинити застосування Презисти®. Вони можуть включати, але не обмежуються такими симптомами як: тяжкі висипання або висипання, що супроводжуються гарячкою, загальним нездужанням, втомою, болем у м’язах та суглобах, пухирями, ураженням слизової оболонки ротової порожнини, кон’юнктивітом, гепатитом та/або еозинофілією.
У пацієнтів, яким уже застосовували антиретровірусне лікування, висипання частіше спостерігалися при режимах застосування Презиста® + ралтегравір порівняно із застосуванням Презисти® без ралтегравіру чи ралтегравіру без Презисти®.
Дарунавір містить сульфонамідну групу. Презисту® слід з обережністю застосовувати пацієнтам з відомою алергією на сульфонаміди.
Гепатотоксичність
Повідомлялося про випадки медикаментозного гепатиту (гострого гепатиту, цитолітичного гепатиту) під час застосування Презисти®/ритонавіру. Протягом програми клінічних досліджень (N=3063) гепатит був зафіксований у 0,5 % пацієнтів, які отримували комбіновану антиретровірусну терапію Презиста®/ритонавір. Пацієнти з уже існуючими порушеннями функції печінки, у т.ч. з хронічними гепатитами В та С, мають підвищений ризик виникнення реакцій з боку печінки, включаючи тяжкі та побічні реакції з боку печінки з потенційним летальним наслідком. У разі супутньої противірусної терапії гепатитів В та С зверніться за відповідною інформацією щодо цих лікарських засобів.
Перед початком лікування Презистою®/ритонавіром слід провести відповідні аналізи та здійснювати моніторинг стану пацієнтів протягом терапії Презистою®/ритонавіром. Слід проводити посилений моніторинг рівнів аспартатамінотрансферази та аланінамінотрансферази у пацієнтів з хронічним гепатитом, цирозом чи у пацієнтів з рівнями трансаміназ, що були підвищені до початку лікування, особливо під час перших місяців терапії Презистою® у комбінації з низькими дозами ритонавіру.
При появі нових або погіршенні існуючих порушень функції печінки (включно з клінічно значущим підвищенням рівня печінкових ферментів та/або симптомів, таких як втома, анорексія, нудота, жовтяниця, потемніння сечі, біль у ділянці печінки, гепатомегалія) у пацієнтів, які застосовують комбінацію Презиста®/ритонавір, слід вирішити питання про переривання або припинення терапії.
Пацієнти із супутніми захворюваннями.
Пацієнти із захворюваннями печінки.
Безпечність та ефективність Презисти® не встановлені для пацієнтів з тяжкими розладами печінки, тому препарат протипоказаний пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю. У зв’язку зі збільшенням концентрації вільної фракції дарунавіру у плазмі крові Презисту® слід з обережністю застосовувати пацієнтам із легкою та помірною печінковою недостатністю.
Пацієнти із захворюваннями нирок.
Немає спеціальних застережень або необхідності корекції дози для пацієнтів з нирковою недостатністю. Дарунавіру та ритонавіру властивий високий ступінь зв’язування з білками плазми, тому гемодіаліз або перитонеальний діаліз не відіграють значної ролі у виведенні цих препаратів з організму. Тому немає спеціальних застережень або необхідності корекції дози для пацієнтів з нирковою недостатністю.
Пацієнти, хворі на гемофілію.
Є дані про посилення кровотеч, включно зі спонтанними шкірними гематомами та гемартрозом, у пацієнтів з гемофілією типу А та Б при лікуванні інгібіторами протеази. Деякі з цих пацієнтів отримували фактор VIII. Більше ніж у половині описаних випадків лікування інгібіторами протеази тривало без перерви або поновлювалося після призупинення на деякий час. Було висунуто припущення про причину зв’язку між лікуванням інгібіторами протеази та посиленням кровотеч у хворих на гемофілію, однак механізм цього зв’язку встановлений не був. Хворих на гемофілію слід поінформувати про можливість посилення кровотеч.
Цукровий діабет/гіперглікемія.
У пацієнтів, які отримували антиретровірусну терапію, включно з інгібіторами протеази, описані вперше виявлені випадки цукрового діабету, гіперглікемія або погіршення перебігу вже існуючого діабету. У деяких з цих пацієнтів гіперглікемія була тяжкою і в ряді випадків супроводжувалася кетоацидозом. У багатьох пацієнтів були супутні захворювання, деякі з яких потребували лікування препаратами, що сприяють розвитку цукрового діабету або гіперглікемії.
Перерозподіл жиру та метаболічні порушення.
Комбінована антиретровірусна терапія може спричиняти у ВІЛ-інфікованих пацієнтів перерозподіл жирової тканини (ліподистрофію). На даний час немає інформації щодо віддалених наслідків цього явища, а його механізм багато в чому невідомий. Висунута гіпотеза про зв’язок між вісцеральним ліпоматозом та інгібіторами протеази, а також між ліпоатрофією та нуклеозидними інгібіторами оберненої транскриптази. Підвищений ризик виникнення ліподистрофії пов’язаний з такими факторами, як літній вік, а також тривала терапія антиретровірусними препаратами та супутні метаболічні порушення. При клінічних обстеженнях ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують антиретровірусні засоби, слід звертати увагу на фізичні ознаки перерозподілу жиру. Рекомендується вимірювати вміст сироваткових ліпідів та глюкози крові натще. Порушення ліпідного метаболізму слід лікувати відповідними препаратами.
Остеонекроз.
Хоча етіологія остеонекрозу обґрунтована багатьма факторами (включаючи застосування кортикостероїдів, вживання алкоголю, тяжку імуносупресію, збільшення індексу маси тіла), випадки остеонекрозу відмічалися частіше у пацієнтів з прогресуючою хворобою ВІЛ та/або тривалою дією комбінації противірусної терапії. Пацієнтів слід проінформувати про необхідність медичної консультації, якщо вони відчують біль у суглобах, скутість суглобів або утруднення рухів.
Синдром імунного відновлення.
У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із тяжким імунодефіцит
